東京支部電気学術奨励賞／東京支部電気学術女性活動奨励賞　推薦フォーム

【対象となる賞を選択してください】＊

東京支部電気学術奨励賞東京支部電気学術女性活動奨励賞

【受賞候補者の情報を入力してください】

学校名＊

学部名＊（学部名が無い場合は「なし」と入力してください）

学科名＊

学年＊

氏名＊（例：電気　光）

電気学会会員番号＊（例：aXXXXXX 申込段階の場合はKNXXXXX）

【指導教員の情報を入力してください】

氏名＊（例：電気　太郎）

e-mail＊

【推薦者の情報および推薦理由を入力してください】

氏名＊（例：電気　学）

推薦理由＊（350字以内）
現在0文字

上記の推薦を承諾しました

【表彰状送付先(受賞候補者本人ではなく学科長や指導教員，事務担当の方としてください）】

郵便番号＊（例：102-0076）

住所＊

所属＊

氏名＊（例：電気　花子）

電話番号＊

備考欄（例：3月○○日の卒業式にて表彰しますので，3月○○日までに表彰状送付希望）を追加してください。）

【申込者確認】

推薦のお申込をされた方のメールアドレスを入力してください。
お申込み内容の確認のメールが発信されます。
メールが届かないといったトラブルがありましたら、大変お手数ですが、別途電気学会事務局までお知らせください。
e-mail＊

　電気学会東京支部　事務局
　e-mail:tokyo-cp@iee.or.jp

表彰状の送付希望期日について
※送付希望日がある場合、希望日の遅くとも10日前までに推薦してください。
※入会申し込みが確認できるまで表彰状は送付できません。

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